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Caso clínico interactivo

Diabetes Mellitus 2: ¿Cuándo pasar de monoterapia a terapia dual?

En este caso se repasan los criterios por los cuales se justifica el inicio de terapia dual hipoglucemiante en un paciente con Diabetes mellitus tipo 2.

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Autor: Dr. Jonathan Matías Chejfec-Ciociano

Médico egresado de la Universidad de Guadalajara. Investigador clínico.

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Hombre de 48 años acude a consulta de seguimiento por diabetes mellitus tipo 2, la cual le fue diagnosticada hace 8 meses con hemoglobina glucosilada de 8.8%. En ese momento presentaba balanitis por cándida de repetición que recurría a pesar del tratamiento tópico, por lo que comenzó con metformina 850 mg dos veces al día. Desde entonces ha tomado el medicamento de forma correcta y modificado su dieta, además de ejercitarse 5 veces por semana, logrando perder 2.5 kg.

    Hombre de 48 años acude a consulta de seguimiento por diabetes mellitus tipo 2, la cual le fue diagnosticada hace 8 meses con hemoglobina glucosilada de 8.8%. En ese momento presentaba balanitis por cándida de repetición que recurría a pesar del tratamiento tópico, por lo que comenzó con metformina 850 mg dos veces al día. Desde entonces ha tomado el medicamento de forma correcta y modificado su dieta, además de ejercitarse 5 veces por semana, logrando perder 2.5 kg.

  • Exploración física

    Signos vitales:

    • FC: 80 lpm
    • TA: 138/85 mmHg
    • FR: 17 rpm
    • SpO2: 96% al aire ambiente
    • Inspección: paciente consciente. Cuello cilíndrico. Tórax con adecuada mecánica ventilatoria, sin estertores, ni ruidos anómalos en precordio. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras, sin edema. IMC de 30.

  • Estudios complementarios

    • Hemoglobina glucosilada: 8.1%
    • Tasa de filtrado glomerular (IFG): 85 mL/min/1.73 m2

  • Pregunta

    ¿Cuál de los siguientes sería el indicador más específico para comenzar el tratamiento con dos fármacos hipoglucemiantes en este paciente?

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.
    5. E.

  • Discusión

    En la mayoría de los pacientes, añadimos un segundo medicamento cuando no se alcanza el objetivo de tratamiento glucémico individualizado en tres meses con metformina más una intervención en el estilo de vida.1 La finalidad de la terapia en la mayoría de casos es lograr un valor de hemoglobina glucosilada < 7%, aunque esta meta es menos estricta en ancianos y pacientes con comorbilidades.

    El inicio con terapia dual desde el diagnóstico es controversial; sin embargo, el consenso ADA/EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomienda su uso de inicio en determinadas circunstancias, como cuando la HbA1c es mayor de 8,5%.1,2La Guía de práctica clínica mexicana recomienda añadir de primera instancia un IDPP-4, como la sitagliptina, por su equilibrio entre costo, riesgos y beneficios.3

  • Referencias

    American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care [Internet]. 1 de enero del 2024 (consultado el 3 de septiembre del 2024);47(Suppl 1):S158-S178.Disponible en: https://doi.org/10.2337/dc24-S009 Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care [Internet]. 1 de noviembre del 2022 (consultado el 3 de septiembre del 2024);45(11):2753-2786. Disponible en: https://doi.org/10.2337/dci22-0034 Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica [Internet]. México, IMSS; 2018 (consultado el 3 de septiembre del 2024). 54 p. Disponible en: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/718GER.pdf

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