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Caso clínico interactivo

Profilaxis de TVP y TEP en el postoperatorio

En este caso clínico se repasa la terapia profiláctica necesaria en pacientes postoperado para prevenir un evento trombótico.

CEO Profile

Autor: Dr. Jorge Arturo Pérez González

Médico Cirujano de la Universidad Autónoma de Querétaro. Especialista en Medicina Interna, Universidad Nacional Autónoma de México. Investigador clínico. Colaborador en grupo PLM.

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Mujer de 35 años, sin antecedentes heredofamiliares de importancia, con 3 inmunizaciones previas para SARS-CoV-2, sin inmunización para influenza estacional en 2023; hace 8 semanas fue sometida a ooforectomía bilateral con linfadenectomía pélvica e histerectomía total. En sus diagnósticos previos cuenta con historial de cirrosis hepática por trombosis portal asociada a cáncer de ovario en tratamiento neoadyuvante con bleomicina etopósido y cisplatino (BEP). Sin antecedente de ascitis o encefalopatía, acude a urgencias por dolor torácico precordial irradiado a línea media clavicular 4 espacio intercostal, con palpitaciones, sin disnea, ni relación con la actividad y desencadenante asociado. Refiere haber presentado odinofagia, cefalea y rinorrea en los últimos 3 días. Niega tabaquismo o alcoholismo, así como eventos previos similares, fiebre, diaforesis, síntomas gastrointestinales o genitourinarios y melena.

    Mujer de 35 años, sin antecedentes heredofamiliares de importancia, con 3 inmunizaciones previas para SARS-CoV-2, sin inmunización para influenza estacional en 2023; hace 8 semanas fue sometida a ooforectomía bilateral con linfadenectomía pélvica e histerectomía total. En sus diagnósticos previos cuenta con historial de cirrosis hepática por trombosis portal asociada a cáncer de ovario en tratamiento neoadyuvante con bleomicina etopósido y cisplatino (BEP). Sin antecedente de ascitis o encefalopatía, acude a urgencias por dolor torácico precordial irradiado a línea media clavicular 4 espacio intercostal, con palpitaciones, sin disnea, ni relación con la actividad y desencadenante asociado. Refiere haber presentado odinofagia, cefalea y rinorrea en los últimos 3 días. Niega tabaquismo o alcoholismo, así como eventos previos similares, fiebre, diaforesis, síntomas gastrointestinales o genitourinarios y melena.

  • Exploración física

    Orientada, consciente, reactiva, facies álgica; habitus endomórfico, palidez generalizada de tegumentos; pupilas reactivas, simétricas; cuello cilíndrico; tórax con adecuada mecánica ventilatoria, sin estertores, precordio arrítmico, con presencia de soplo multifocal sistólico II/VI; abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras, sin edema, con estigmas de insuficiencia venosa crónica (telangiectasias y pigmentación ocre distal).

    Orientada, consciente, reactiva, facies álgica; habitus endomórfico, palidez generalizada de tegumentos; pupilas reactivas, simétricas; cuello cilíndrico; tórax con adecuada mecánica ventilatoria, sin estertores, precordio arrítmico, con presencia de soplo multifocal sistólico II/VI; abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades íntegras, sin edema, con estigmas de insuficiencia venosa crónica (telangiectasias y pigmentación ocre distal).

    Signos vitales:

    • FC: 140 lpm
    • TA: 130/80 mmHg
    • FR: 16 rpm
    • SpO2: 85% al aire ambiente, recuperando con oxígeno por puntas nasales a 2 L/min hasta 94%
    • Temperatura: 38 °C

  • Estudios complementarios

    1. Laboratorios:

      Biometría hemática: HB 8.5 g/dL (12-17), VCM 91 fL (80-100), HCM 35 pg (26-34), leucocitos 1,95, × 10^6 /UL (4-11), con 20% de linfocitos (25-50%) y 85% de neutrófilos (50-80%), 105,000 plaquetas (150-450,000).

      Química sanguínea: glucosa 85 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL (0.7-1.2),

      BUN 10 mg/dL (7-19), urea 19 mg/dL (15-43).

      Química hepática: BT 1.5 (0.2-1.3), BD 1.1 (0-0.4), BI 0.4 (0-1.1), PT 6 (6.1-7.9), ALB 2.8 (3.5-5.0), AST 54 (10-42), ALT 40 (5-40), DHL 189 (120-460), GGT 63 (4-50), fosfatasa alcalina 121 (120-460).

    2. Radiografía de tórax PA: ocupación alveolar bilateral y consolidación de predominio perihiliar con cefalización de flujo. Sin cardiomegalia.
    3. Electrocardiograma de 12 derivaciones:

    Biometría hemática: HB 8.5 g/dL (12-17), VCM 91 fL (80-100), HCM 35 pg (26-34), leucocitos 1,95, × 10^6 /UL (4-11), con 20% de linfocitos (25-50%) y 85% de neutrófilos (50-80%), 105,000 plaquetas (150-450,000).

    Biometría hemática: HB 8.5 g/dL (12-17), VCM 91 fL (80-100), HCM 35 pg (26-34), leucocitos 1,95, × 10^6 /UL (4-11), con 20% de linfocitos (25-50%) y 85% de neutrófilos (50-80%), 105,000 plaquetas (150-450,000).

    Química sanguínea: glucosa 85 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL (0.7-1.2),

    Química sanguínea: glucosa 85 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL (0.7-1.2),

    BUN 10 mg/dL (7-19), urea 19 mg/dL (15-43).

    BUN 10 mg/dL (7-19), urea 19 mg/dL (15-43).

    Química hepática: BT 1.5 (0.2-1.3), BD 1.1 (0-0.4), BI 0.4 (0-1.1), PT 6 (6.1-7.9), ALB 2.8 (3.5-5.0), AST 54 (10-42), ALT 40 (5-40), DHL 189 (120-460), GGT 63 (4-50), fosfatasa alcalina 121 (120-460).

    Química hepática: BT 1.5 (0.2-1.3), BD 1.1 (0-0.4), BI 0.4 (0-1.1), PT 6 (6.1-7.9), ALB 2.8 (3.5-5.0), AST 54 (10-42), ALT 40 (5-40), DHL 189 (120-460), GGT 63 (4-50), fosfatasa alcalina 121 (120-460).

  • Pregunta

    ¿Cuál de las siguientes opciones NO es correcta?

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.
    5. E.

  • Discusión

    Se trata de una paciente con riesgo elevado de tromboembolia pulmonar (por el procedimiento quirúrgico de hace menos de 3 meses, cirrosis y cáncer activo), con clínica sugestiva de la misma como uno de los principales diferenciales que podría coexistir con un proceso infeccioso pulmonar (la presencia de neumonía en un paciente inmunocomprometido por quimioterapia no es excluyente). A su vez, presenta un electrocardiograma con taquicardia atrial multifocal (ondas P con 3 o más morfologías en cada derivación, intervalo RR irregular, PR irregular) común en pacientes con algún problema pulmonar agudo, por lo que la arritmia no es indicación, por sí misma, de iniciar manejo anticuagulatorio, ya que no se trata de fibrilación auricular o flutter auricular; la cirrosis hepática no contraindica el uso de rivaroxabán, pues es Child-Pugh A (6 puntos).

    En cuanto a la opción B, es una realidad que en el tratamiento y en la prevención secundaria de tromboembolismo venoso y tromboembolia pulmonar, el uso de rivaroxabán ha demostrado ser superior que warfarina hasta un mínimo de 15 mL/min sin requerir ajuste de dosis, como fue demostrado por la iniciativa EINSTEIN-PE, cuyos análisis post hoc subsecuentes enfatizaron que esta prevención se extiende también a otro tipo de eventos trombóticos, incluidos los arteriales.

    Respecto a la opción C, es correcto que rivaroxabán es superior que las heparinas de bajo peso molecular en la prevención de eventos posteriores y del desenlace compuesto que incluyó mortalidad, sin embargo, evaluados de manera independiente, rivaroxabán no ha demostrado prevenir la muerte por eventos tromboembólicos (aunque esto pueda ser por una baja población con esta complicación en los estudios), por lo que también es un enunciado falso.

    En cuanto a la opción D, el grupo de estudio CALLISTO y ensayos similares han demostrado que, en pacientes con trombosis asociada a cáncer, rivaroxabán es superior a las heparinas de bajo peso molecular, lo cual coincide con los estudios exploratorios aplicados al mundo real, como XALIA, que incluyó un subgrupo (XALIA-LA) enfocado específicamente en población latinoamericana, que confirma la aplicabilidad de estos beneficios en nuestra población. La dosis terapéutica es de 20 mg al día y la dosis profiláctica primaria es de 10 mg al día. El riesgo de sangrado es menor en el ensayo EINSTEIN y XALIA, aunque en CALLISTO fue semejante a heparina, pero considerados globalmente, el riesgo de sangrado es inferior con rivaroxabán.

  • Referencias

    Cohen AT, Bauersachs R. Rivaroxaban and the EINSTEIN clinical trial programme. Blood Coagulation & Fibrinolysis [Internet]. Abril del 2019 (consultado el 19 de marzo del 2024) 30(3):p 85-95. Disponible en DOI: 10.1097/MBC.0000000000000800 Volkl AA, Moore KT, Haskell L, Barnathan ES. Updated Renal Dosage Recommendations for Rivaroxaban in Patients Experiencing or at Risk of Thromboembolic Disease. Am J Cardiovasc Drugs [Internet]. Mayo del 2023 (consultado el 19 de marzo del 2024);23(3):247-255. Disponible en DOI: 10.1007/s40256-023-00579-4.

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