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Caso clínico interactivo

Tromboembolia pulmonar posterior a intervención ortopédica

En este caso clínico se repasa la presentación de un evento trombótico postoperatorio y la forma en la que es tratado.

CEO Profile

Autor: Dr. Daniel Viveros Sánchez

Médico cirujano de la Universidad Autónoma del Estado de México. Investigador clínico. Editor en grupo PLM.

  • Presentación del caso y motivo de consulta

    Se trata de paciente masculino de 54 años, quien acude a urgencias por presencia de dificultad respiratoria que se incrementa con el esfuerzo físico y dolor torácico en región posterior derecha, asociado a polipnea, sudoración profusa y escalofríos.

    Se trata de paciente masculino de 54 años, quien acude a urgencias por presencia de dificultad respiratoria que se incrementa con el esfuerzo físico y dolor torácico en región posterior derecha, asociado a polipnea, sudoración profusa y escalofríos.

    Dentro de los antecedentes de relevancia se encuentran: diabetes mellitus de 10 años de diagnóstico en tratamiento con metformina y mal apego, fractura conminuta de rótula izquierda que requirió intervención quirúrgica hace dos semanas. Venas varicosas de 3 años de evolución. Ocupación: taxista.

    Dentro de los antecedentes de relevancia se encuentran: diabetes mellitus de 10 años de diagnóstico en tratamiento con metformina y mal apego, fractura conminuta de rótula izquierda que requirió intervención quirúrgica hace dos semanas. Venas varicosas de 3 años de evolución. Ocupación: taxista.

  • Exploración física

    • Peso: 79.8 kg, Talla: 1.67 m, IMC: 28.61

    Signos vitales:

    • FC: 120 lpm
    • TA: 90/60 mmHg
    • FR: 37 rpm
    • SpO2: AA 88%
    • Temperatura: 37 °C
    • A la exploración física: paciente despierto, con presencia de palidez de tegumentos y mucosas. Campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular disminuido en las bases, con presencia de crepitantes en base pulmonar derecha. Ruidos cardiacos rítmicos, con adecuado tono, sin soplos ni desdoblamientos. Extremidades con presencia de varices varicosas. Pulsos periféricos presentes.

  • Estudios complementarios

    Ante dicho panorama se solicitan los siguientes estudios que reportan:

    Ante dicho panorama se solicitan los siguientes estudios que reportan:
    • Biometría hemática: sin alteraciones
    • Química sanguínea: Gluc 108 mg/dL, Cr 1.12 mg/dL, Na 130 mEq/L, proteínas totales 5.2 g/dL, albúmina 2.8 g/dL, HDL 27 mg/dL, LDL 120 mg/dL
    • Gasometría arterial: pH 7.45, PaCO2 40 mmHg, PaO2 61 mmHg, SpO2 90%, HCO3 27 mEq/L
    • Dímero D: 12.5 ng/mL
    • Radiografía simple de tórax: aumento de densidad en la región parahiliar derecha
    • Electrocardiograma de doce derivaciones: taquicardia sinusal.
    • Con una probabilidad intermedia (7 pts) medida con la escala de Ginebra y Wells de 9 pts para tromboembolismo pulmonar, se solicita realizar angiotomografía que reporta defectos de repleción de arterias lobares derechas, relacionadas con un tromboembolismo, adenopatías mediastínicas y condensación en base pulmonar derecha con pequeño derrame pleural asociado.

  • Pregunta

    Al confirmar la existencia de TEP, usted decide el siguiente abordaje para el paciente:

    1. A.
    2. B.
    3. C.
    4. D.

  • Discusión

    La tromboembolia venosa (TEV) incluye la trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar (TEP); se trata de la tercera alteración cardiovascular más frecuente y afecta a un 5% de la población a lo largo de su vida. A pesar del tratamiento, la mortalidad oscila entre el 15 y 30%, lo cual se atribuye a las comorbilidades.1,2

    Existe una gran variedad de factores de riesgo que incrementan la probabilidad de presentar TEV, la fractura de miembro inferior, hospitalización por insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular o infarto agudo a miocardio dentro de los tres meses anteriores, reemplazo de cadera o rodilla, trauma mayor y lesión de médula espinal son los que presentan una probabilidad más alta, OR > 10.1

    Se trata de una enfermedad cuya presentación clínica es inespecífica, la inestabilidad hemodinámica es poco frecuente y en ocasiones resulta asintomática, realizándose el diagnóstico como un hallazgo. Para el diagnóstico, la Asociación Americana del Corazón, recomienda en pacientes sin inestabilidad hemodinámica: uso de criterios clínicos validados, inicio inmediato de anticoagulación en pacientes con probabilidad alta o intermedia de TEP, determinación de dímero D en pacientes con probabilidad clínica baja, intermedia o TEP improbable, descarte de diagnóstico de TEP si la angiotomografía es normal y asumir el diagnóstico cuando dicho estudio muestra defecto de llenado segmentario o más proximal.3

    Para el abordaje terapéutico debe considerarse el riesgo del paciente, ya se alto, intermedio o bajo. En una fase aguda, para los pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar de forma inmediata con heparina no fraccionada y bolo intravenoso ajustado por el peso (opción A); para los pacientes con riesgo intermedio o bajo se recomienda iniciar la anticoagulación mientras se realizan las pruebas diagnósticas, ya sea de forma parenteral con heparina de bajo peso molecular o si es por VO, con cualquiera de los nuevos anticoagulantes orales (respuesta correcta, inciso C); se prefieren la administración de los NACO sobre los AVK, en cuyo caso se recomienda la administración combinada con anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2.5 (inciso B).3

    Finalmente, posterior a un evento de TEP agudo, el objetivo de la anticoagulación es completar el tratamiento y prevenir la recurrencia a largo plazo.3

  • Referencias

    Arias-Rodríguez FD, Armijos-Quintero DA, Beltrán-Vinueza PA, Córdova-Macías DV, Guadamud-Loor JX, Osejos-Moreira WD, et al. Diagnóstico y tratamiento de tromboembolia pulmonar. Revisión bibliográfica. Revista mexicana de angiología [Internet]. 1 Sep 2022 (consultado el 10 de septiembre del 2024);50(3):96–109. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2696-130X2022000300096&lng=es&nrm=iso&tlng=es Cruz-Meza C, Cortelezzi-Gutierrez J. Tromboembolia pulmonar: reporte de un caso. Interciencia médica [Internet]. 10 May 2023 (consultado el 10 de septiembre del 2024);13(1):44–9. Disponible en:https://intercienciamedica.com/index.php/intercienciamedica/article/view/132/125 Bueno H, Jiménez D, Garcimartín Cerezo P, Jara-Palomares L, Jiménez López-Guarch C, Lázaro M, et al. Comments on the 2019 ESC guidelines on acute pulmonary embolism. Rev Esp Cardiol [Internet]. 1 Jun 2020 (consultado el 10 de septiembre del 2024);73(6):452–6. Disponible en: DOI: 10.1016/j.rec.2019.12.022.

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